Hay una nueva biblia de enfermedades mentales

Ramiro Velásquez Gómez

COLPRENSA | LA PATRIA | MEDELLÍN

Más papas ha habido desde 1952 que ediciones del Manual de Enfermedades Mentales, que en su versión 5 se mantiene en quinto lugar en ventas en Amazon, pese a que lleva tres semanas en el mercado.

El DSM-5, así se le conoce (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), es un documento que contiene la definición y clasificación de las enfermedades mentales editado por la Asociación de Siquiatría Americana (APA), cuya versión actual comenzó a idearse en 1999 para que 14 años después viera la luz pública con toda clase de discusiones, algunas paradójicamente ‘poco cuerdas’. Es de uso en muchas regiones del planeta.

"Representa la mejor evidencia científica hasta el momento para la clasificación de las enfermedades mentales", dijo a EL COLOMBIANO Javier Escobar, médico egresado de la Universidad de Antioquia, el único colombiano y latinoamericano dentro del grupo de 23 expertos del task force (fuerza operante) grupo central en la elaboración, que contó con la ayuda de más de 400 médicos y científicos en 13 grupos y centenares más que participaron en distintas actividades.

¿Aumentaron los trastornos mentales? ¿Se definieron con mayor claridad? ¿En qué se basan para clasificar una condición mental?

Un simple recuento del texto, simplificado ahora a tres capítulos, presenta 21 trastornos que agrupan cerca de 246 enfermedades mentales, menos que otros manuales (llegó a haber 370), pero muchísimas más que las 13 condiciones mentales que se concebían hace solo cuatro o cinco décadas.

La discusión no solo es alimentada por la posibilidad de un exceso de medicalización, sino porque un diagnóstico es necesario para que los sistemas de seguridad social, incluido el colombiano, reconozcan medicinas, incapacidades y tratamientos.

"Es un documento que no le puede faltar a ningún sicólogo y siquiatra", en opinión de Jorge Mauricio Cuartas Arias, doctor en Sicología en la Universidad de San Buenaventura en Medellín.

No es de extrañar que una guía tan importante sea objeto de debates y de ataques. El más fuerte provino de Allen Frances, jefe del task force del DSM-IV que apareció en 1994, que se opuso con fiereza al nuevo documento casi desde sus comienzos. Su oposición ha sido pertinaz.

"Las diferencias humanas nunca se pueden reducir a una lista exhaustiva de diagnósticos establecidos en un manual siquiátrico", dijo en su momento.

El último y gran ataque provino de Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos solo dos semanas antes de la publicación del manual. En su blog expresó que no apoyaría más investigaciones bajo la línea del DSM-5 sino que su respaldo iría a su iniciativa Research Domain Criteria, conocida como RDoC, que busca investigar y conocer las bases biológicas de la enfermedad mental.

"Es un sistema esotérico basado en moléculas, circuitos y patrones de comportamiento que nadie puede entender como alternativa al sistema DSM", opinó Escobar.

A decir verdad, aunque al comienzo del proceso se esperaba que el DSM-5 fuera toda una revolución, no se encontraron evidencias sólidas para tener en cuenta marcadores biológicos que a partir de la genética definieran con precisión cada condición mental.

Línea difusa

Sally Latel, médica, lo explicó en The New York Times: "la evaluación siquiátrica es imprecisa porque los sistemas causantes de la enfermedad mental son fantasmales. Docenas de genes contribuyen al desarrollo de trastornos que llamamos autismo, enfermedad bipolar, depresión severa, déficit de atención con hiperactividad. Dos personas con la misma predisposición genética a la enfermedad mental pueden manifestar su condición de manera diferente".

El cuadro clínico depende también de otros factores, como las adversidades en la infancia, los traumas de cabeza, las experiencias vitales y hasta el azar.

"En la expresión de la enfermedad hay participación de la biología y del ambiente. Ambos contribuyen a explicar la susceptibilidad a padecer una enfermedad siquiátrica", dijo Cuartas Arias.

Tan difuso es el campo de las condiciones mentales que un quinto de quienes reunían los criterios para recibir un diagnóstico bajo el DSM-IV también reunían los criterios para dos más reveló un análisis de David Adam en Nature.

No es nada nuevo. Estudios con imágenes de resonancia magnética han demostrado que personas con trastornos de ansiedad y otras con trastornos del humor comparten una respuesta mayor en la región de la amígdala relacionada con las emociones negativas y la aversión. También ha sido el caso de otros padecimientos mentales.

Para algunos, el manual es por tanto un vehículo para diagnósticos errados, sobrediagnósticos y el consiguiente uso innecesario de drogas.

"El problema subyacente es que la investigación sobre los trastornos mentales y su tratamiento se ha atascado en la cara de la increíble complejidad del cerebro", expresó un editorial de The New York Times. Muchas compañías farmacéuticas han eliminado los programas para desarrollar nuevas medicinas siquiátricas.

Escobar consideró que en el DSM-5 las diferencias entre un trastorno y otro se aclararon bastante. "Al mirar estos sistemas como la biblia se endiosaron diagnósticos que eran simplemente entidades, sugerencias. La idea ahora es mirar un poco más las dimensiones, como es difícil distinguir entre muchos de estos diagnósticos miremos qué tienen en común, muchos son diferentes expresiones de una misma entidad biológica".

Los síntomas, a falta de más, son la base. El manual, cree David Kupfer, director de la fuerza operante, es "el principal libro guía para los clínicos". "Los criterios diagnósticos son guía, dependen de cómo se use, del tipo de entrenamiento del profesional, de la experiencia clínica", recordó Escobar.

A diferencia de las versiones previas, será un libro abierto. De ahí el cambio del número romano que abre la posibilidad de que cuando haya más conocimiento se expida el DSM-5.2 y sucesivos sin necesidad de que pasen tantos años entre una versión y otra.

Enfermando a los sanos o aliviando a los enfermos mentales. La disyuntiva siempre permanecerá, lo que sí parece es que por ahora no hay nada mejor que el manual.

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